奈川新田書留(『浜松市史史料編五』)中に記載されている地震記録である。被害調査のひな型である。
一、崩死 誰何才 一、怪我 同
一、土蔵 何ヶ所 内本潰 何ヶ所 半潰 何ヶ所
一、物置 何ヶ所 内本漬 何ヶ所 半潰 何ヶ所
一、田畑検地 凡何程 一、牛馬 死何疋
〆
右は去る四日之地震にて、村々より先日訴出候得共、書面雛形之通聢と取調、明後十日朝四ッ時無遅滞、新台所役所へ一村限可差出候、尤即死之者も今般之儀は見分等無之候間、無遠慮可差出候、此配符以刻付早々順達、留り村より可戻候、以上、
十一月八日
なお、この地震では津波による被害も発生している。
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